刘铁榜教授：社会认知乃双相之重
2016年中国情感障碍大会暨第四届东亚双相论坛于8月18日-8月21日在安徽合肥召开。8月19日，深圳市康宁医院院长刘铁榜教授在大会上做了《社会认知与双相障碍》主题报告。
认知可以分为神经认知和社会认知。神经认知是刺激的理化属性；社会认知是刺激的心理、社会属性。人的喜好、人际关系的亲疏、对某种行为做出的解释都属于社会认知的范畴。社会认知有很多定义，其中比较好的是：社会认知就是在社会活动中，我们对别人心理状态的理解和对别人想法的预测。精神疾病主要损害的是社会认知。
社会认知与神经认知的区别 | ||
神经认知 | 社会认知 | |
认知领域 | 刺激物的时间、空间、性状等理化属性 | 刺激包含情绪、行为等心理属性 |
功能脑区 | 具体、明确、局限 相对低级，基于结构 | 抽象、模糊、广泛 相对高级，基于文化 |
主要意义 | 更多的与生理功能、心理功能有关 | 更多与社会功能、社会实践有关 |
社会认知包含的内容较多，其中最重要的是情绪加工功能。在情绪加工的过程中，首先我们要感知情绪，捕捉情绪中的惊讶、愤怒、恐惧、忧伤；然后要使用情绪，表达出自己的喜怒哀惧，将社会认知的信息传达给别人；当然，除了能把情绪传达给别人，还要能够理解别人的情绪；最后还要管理好自己的情绪。有人把情绪加工的能力称为情绪智力，智力测验中也包括了一部分情绪智力的内容，常用的方法是对于一个表情，通过观察识别，判断其中是否有快乐、恐惧、惊讶、厌恶或激动，受评人给出1-5分的评分，评测人据此判断受评人感知情绪的能力。这一评估在情绪疾病的管理中发挥着重要作用。
社会认知的另一个重要方面是心理理论功能，也就是对别人心理的推测，需要检测的部分包括失言观察任务和隐喻任务。失言观察任务即理解他人失言（即说话者不知情或误解当时情况等而说出不合时宜的，让听者不舒服、尴尬的话）及心理状态的能力。比如你在夸一个人聪明绝顶的时候，绝顶之人是否觉得你在讽刺他是“地中海”，头发茂密的人又是否觉得你是在暗讽他不够聪明。隐喻任务就是个体理解他人言下之意的能力。比如你妈妈把你从床上摇醒并告诉你家里的桌子好乱，意思是你该去收拾桌子了，如果你翻个身接着睡，那就等着挨揍吧。
以上社会认知的缺失都是精神疾病患者遭受损害的主要表现，但过去对这些内容与病理、生理结构之间联系的研究不足。在双相障碍研究方面，一个很重要的发现是病人在情绪识别中存在偏向：躁狂者偏向积极情绪，容易看到莺歌燕舞、前程似锦的一面；抑郁者偏向消极情绪，更容易看到社会的阴暗面。还有研究发现，躁狂患者对于快乐情绪的识别是正确的，而对于恐惧、厌恶等情绪的识别能力较差。抑郁患者正好相反，他们对于快乐情绪的识别受损，但是能够完整的识别负性情绪。这些研究在社会认知上解释了患者为什么抑郁为什么躁狂。
刘铁榜教授的团队进行了一个有意思的研究，通过仪器监测躁狂患者和一般人群在识别情绪图片时的“眼动”情况。结果发现，躁狂患者在识别高兴、中性、悲伤情绪时锁定首视点的时间都明显长于一般人群。也就是说，躁狂患者需要较长的时间才能找到首视点，处理情绪任务的“潜伏期”较长，提示情绪加工过程出现问题，不能迅速调整情绪偏向和注意偏向。除此之外，研究还发现躁狂患者对于高兴情绪的总注视时间与一般人群没有差异，但对于一般情绪和悲伤情绪的总注视时间明显短于一般人群。也就是说，躁狂患者保持了对于高兴情绪的注意，同时倾向于回避悲伤情绪。这一研究中，首视点潜伏期较长提示躁狂患者认知加工速度受损；首视点定向偏向和总注视时间偏向提示躁狂患者不存在对情绪的注意警觉；没有表现出情绪反应抑制提示躁狂患者在认知加工的早期阶段对情绪刺激不存在敏感性。
那么问题来了，社会认知到底是一个跟疾病状态相关的指标，还是说它本身就是一种内在特质？随着疾病的好转，社会认知会回到正常状况还是持续存在异常？刘铁榜教授的团队对此也做了研究。
第一部分是对情绪图片的识别研究，发现患者在发病时对情绪图片的识别是异常的，随着病情好转而逐渐恢复。也就是说，对情绪图片的识别异常随疾病出现，在病情缓解后消失。这是一种类似于白细胞的状态标记：感染期白细胞会升高，感染消失以后白细胞水平也恢复正常。因此，情绪识别能力很有可能是双相障碍躁狂患者的状态指标。
第二部分研究与心理理论相关，包括失言觉察、失言识别、共情他人、故意解读和暗示。结果发现躁狂患者存在异常，缓解期异常情况有所恢复但并未达到一般水平。这一部分研究提示心理理论很有可能是一种特质标记。
结合刘铁榜教授的研究和一些文献资料，情绪识别可能是一种状态指标，随病情缓解而消失；心理理论是一种特质指标，即便处于缓解期，患者也存在着心理理论功能障碍。
归因偏向也是社会认知功能的重要方面，很有可能也是一个特质指标。对双相障碍患者的研究发现，即使心境发生转化（轻躁狂、抑郁、缓解），归因方式也保持不变；躁狂患者有自我服务偏向，抑郁者则倾向于将负性事件归于自己；但在内隐归因测试中，躁狂和抑郁患者都表现出自我责备式归因。
1、脑激活
通过研究社会认知的神经基础可能让我们更加了解一个疾病的生物学机制。观察不同脑区在应对社会刺激时的激活情况，也有利于帮助我们了解疾病的神经生物学基础。除了我们熟知的情绪脑，还有社会脑的概念，杏仁核、眶额叶、颞上回等都是与社会功能相关的脑区。有学者提出，无意识的情绪调节与杏仁核、背外侧前额叶、小脑有关；有意识的情绪调节与内侧额叶眶回、右背外侧前额叶、背侧扣带前回有关。刘铁榜教授团队研究发现，躁狂患者识别不同面部表情时脑区激活情况不一样。识别特定面部表情时，前额叶功能减弱：识别愤怒表情时，右额上回及左额极功能减弱；识别惊讶表情时，右额下回功能减弱；识别恐惧表情时，左额下回功能减弱。躁狂患者前额叶活动异常，为此类患者面部表情识别的神经生理学研究提供了实验依据。
刘铁榜教授团队的另一项研究发现，双相和单相抑郁脑激活也存在差异：识别愤怒表情时，单/双相抑郁者前额叶右额下回及右背外侧区功能均增强；识别恐惧表情时，双相抑郁者前额叶左额下回合左背外侧区功能减弱，单相抑郁者前额叶左额下回、左背外侧区、左背外侧后区功能减弱；识别悲伤表情时，双相抑郁者前额叶功能正常，前额叶背外侧后区功能减弱；识别愉快、惊讶、厌恶表情时，单/双相抑郁者没有发现前额叶活动异常；识别悲伤表情时，单相患者前额叶左背外侧后区功能较双相抑郁者减弱。
2、脑连接
对15名双相Ⅰ型患者情绪图片识别时的fMRI扫描发现，躁狂相时右侧杏仁核与左额下回连接显著增强，抑郁相时与右侧脑岛连接显著增强。岛叶和右侧杏仁核的连接增强可能会产生过多的正反馈，这两个区域参与了情绪刺激的评价。双相躁狂患者右杏仁核连接有显著差异，额中回、脑岛、额上回发生了变化。另一项研究发现双相障碍患者在右腹侧前额叶皮质、脑岛、额叶皮质和屏状核的灰质体积减少。还有研究表明，双相障碍患者白质完整性遭到破坏。有人推测这些变化与患者的情绪有关。
一些研究方向可以为社会认知的未来研究提供思路：
社会认知的神经生物学基础；
不同精神障碍社会认知损害的特异性；
社会认知损害的诊断学价值与预后预测；
社会认知功能与社会功能之间的关系；
社会认知功能障碍的康复治疗……
总之，社会认知对于情感疾病来说非常重要。社会认知是涉及情感加工、心理理论、归因倾向、决策制定等重要功能的认知过程，与社会脑尤其是前额叶等的高级神经活动有关。社会认知不同于一般的神经认知，是与个体社会交往、社会功能密切相关的重要认知领域，精神医学领域对此关注尚且不够。
初步研究发现，双相障碍患者认知功能存在一定的损害，可能与患者临床症状、易感素质和预后有关。
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